دکتر بابک باب شریف ، متخصص چشم و فوق تخصص جراحی پلاستیک پلک و زیبایی و لیزر - سوپرویژن!!!

سوپرویژن!!!

ازآنجائیکه دیدMid-Distance  و دیدمطالعه باافزایش سن اهمیت بیشتری پیدا می کنند Supervision دیگر هدف نیست .

رشته افتالموژی در سال های اخیر پیشرفت قابل توجهی درجهت درمان پیرچشمی داشته است. تحقیقات درحال انجام درزمینه طبیعت بینایی انسان نشان می دهد چقدر شبیه سازی بینایی سخت است. به جای این که به بیماران انتظار Supervision راالقاء کنیم باید به Functional vision یا بینایی فیزیولوژیک فکرشود.

سیستم اپتیکی چشم انسان باSpatiotemporal Variability  مشخص می شود که بیشترین ارتباط رابامکانیزمها وعملکرد های دارد که مسئول پاسخ به محرک های بینایی هستند وتصویر بهینه را برروی شبکیه می اندازند تا پروسه انجام شود. برای مثال سیستم اکولوموتور عدم ثبات را به صورت حرکات غیرارادی چشم نشان می دهد، جایی که سیستم تطابقی ومردمک به صورت قابل توجهی با نوساناتی در Focus وقطر مردمک مرتبط هستند. هنگامیکه سیستم اپتیکی چشم انسان به صورت یک سیستم یکپارچه مورد ارزیابی قرار می گیرد عملکرد همزمان آنهاوسایرمکانیزم ها به تصویر شبکیه دینامیک نوساندار منتج می شود. قابلیت چشم در تغییر Focus درارتباط باتغییر درقدرت و شکل لنز کریستالی درقرن هفدهم توسط دکارت،کپلروشینر به صورت صحیح مشاهده کردند. به صورت تعجب آوری تا سه قرن بعد جزئیات تغییرات وابسته به سن درهر کدام ازاجزا تطابق چشم به صورت  کامل مشخص نشده است. متاسفانه تصورات ناصحیح درارتباط بامیزان اهمیت تغییرات دراجزای مشخص سیستم تطابقی باعث ایجادروشهای جراحی غیرمطمئن برای حفظ تطابق شده است. اساس میزان موفقیت حفظ تطابق در این روش ها به صورت ارزیابی  Accommodation amplitude subjectiveمی باشد که قابلیت تطابق را باتوجه به تاثیر آنها درDepth-of-Focus بیشتر از آنچه هست تخمین می زند.

به هر جهت پیشرفت های اخیر در وسائل Ubm,aberrometry,wavefront,mri برای ارزیابی Objective پاسخ تطابق به عنوان مثال تغییراتDioptric Refractive درقدرت چشم باعث فهم بیشتر سیستم تطابق فیریولوژیک وآناتومیک و تاثیر محوری اپتیک  چشم در تطابق شده است. امروزه ثابت شده است که تطابق طبیعی چشم که به صورت subjective اندازه گیری می شود توسط افزایشDepth-of-Focus در زمینه Multifocality ناشی از آستیگمات تصحیح نشده و Longitudinal Chromatic Aberration وکوما تقویت می شود . همچنین تاکیدشده است که Aberration های Chromatic و Non Chromaticباتغییرات پاسخ دهی در جهت تصحیح درهنگامی که چشم باتصویرناشفاف برخورد می کند به تطابق کمک می کند.

مطالعات متعددی تغییرات Aberration های چشمی در تطابقی را در مورد بررسی قرارداده اند برای افراد جوان بالغ Spherical Aberration درجهت منفی حرکت میکند. هنگامیکه تطابق افزایش می یابد،کوما هم تغییرمی کند ولی افراد مختلف جهات ومیزان مختلفی رابرای این تفاوت بیان نموده اند، تغییرات همزمان در Spherical Aberration و اندازه مردمک تا اندازه ای تاخیر در تطابق برای دیدن اجسام نزدیک را توضیح می دهد.

واضح ومبرهن است Supervision دیگر یک هدف نیست برای زندگی روزمره دید Mid-Distance و دید مطالعه با افزایش سن اهمیت بیشتری می یابد.

برای افراد امتروپ از دست دادن تطابق با افزایش سن دراوائل چهل سالگی وقتی قدرت تطابق کمتراز سه دیوپتر می رسد بیشتر مشهود می شود.به هر جهت اگر چه تطابق  Abjectiveدرتقریبا50 سالگی به صفر می رسد،بیشتر افراد پیر چشم می توانند مقداری دید نزدیک فاکشنال داشته باشند که بیشتر مبتنی براندازه پوبیل که با افزایش سن کاهش می یابدو Spherical Aberration که با تغییر شکل لنز کریستال افزایش می یابد می باشد .افرادبالای40سال همانطور که دامنه تطابق آنها کاهش می یابد افزایشPositive Spherical Aberration را تجربه می کنند.

باتوجه به داشتن این نکته در ذهن که بعد از 5 سالگی از دست دادن نا کامل یاکامل تطابق منجر به عدم امکان تغییرات رفر کتیو که برای فوکوس کردن بر روی اجسام در فواصل مختلف لازم است و همچنین افزایش   Scatterو  Aberration ،سوال حساس این است که برای بدست آوردن فونکسیون مناسب بینایی،رفرکشن چگونه باشد.

انقلاب وتحول در زمینه روش های مختلف ومتنوع در جراحی رفراکتیو موجب پیشرفت درStatic Multifocal Optical System گردیدکه می تواند به صورت فانکشنال جایگزین  Dynamic Accommodation System شود،به این صورت بتواند Depth-of-Focus رابه طور کافی برای دید نزدیک تامین و همزمان بینایی قابل قبول برای دید دور ونزدیک داشته باشیم.انتظارمی رود که در مواقع افزایش Depth-of-Focus که مربوط به Multifocality است ویا کاهش سایز مردمک(که درواقع باشروع تطابق تظاهر می یابد) دید نزدیک فانکشنال به خصوص علی رغم اختلال تطابقی Objective درافراد مسن بهودیابد.این در واقع یک نوع شایع Multifocality دوچشمی است، آنیزومتروپی خفیف(یک چشم امتروپ وچشم دیگرمیوپ)هم در بعضی پیرچشمی ها موثراست.

آنچه مشخص است این است که Supervision دیگر یک هدف نیست.برای زندگی روزمره Mid-Distance  ودیدنزدیک باافزایش سن اهمیت بیشتری می یابد.متاسفانه در چشمی با اپتیک Supervision به قدری Depth-of-Focus کوچک دست که حتی اشیاء Mid-Distance برای بدست آوردن تصویرمناسب برای شبکیه نیاز به تطابق دارند.به هرحال برای چشمان با  High Order Aberrationو یا چشمان آستیگمات این مصداق وجود ندارد.این موضوع هم باید برای افراددر شرف پیر چشمی ویاافرادپیرچشمی که در زندگی عادی ویاشغل نیاز به دید نزدیک دارندموردمحاسبه قراربگیرد.

Multifocality تک چشمی حسن تعبیربرای یک سیستم اپتیکی با Aberration است که Depth-of-Focus   مطلوبی (دید نزدیک مکفی) بدون اختلال دردید دور فراهم می آورد. موثر بودن چنین سیستم اپتیکی توسط فاکتورهای متعددعصبی حمایت می شودکه ممکن است کاهش کیفیت تصویرشبکیه ای راجبران نمایند.

طراحی واجرای جراحی یک پروسه کاملا پیچیده است مبتنی بردانستن نیازها و انتظارات بیماران واثر  Aberration های مختلف برروی کارکرد بینایی می باشدونیازبه ایجادمتدولوژی های کلینیکی واپتیکی برای ارزیابی نتایج دارد.

طراحی یک پترن  Aberrationکلی (بعنوان مثال SphericalویاComa  )که برای تمام افراد پیرچشم بصورت یکسان موثرباشدمی تواند یک هدف نهایی باشد.

بینایی طبیعی علاوه بروابستگی به پارامتر های متعدد در ارتباط بابدن انسان ،بامحیطی که شخص درآن زندگی ویاکارمی کندمرتبط است، پارامتر های محیطی مثل  Life Styleوحرفه و...می توانندموردطبقه بندی قرارگرفته و برای Custom Induced Aberration بعنوان هدف درآینده مورداستفاده قرارگیرند.

باتوجه به موضوعات بالا،مابایدبه بیماران خودپیشنهادکنیم که بهترین دید Supervision نیست بلکه دید فیریولوژیک یافانکشنال است.

آرشيو سه ساله پرسش و پاسخ موارد مرتبط با چشم پزشکي