دکتر بابک باب شریف ، متخصص چشم و فوق تخصص جراحی پلاستیک پلک و زیبایی و لیزر - مروری بر نوروپروتکشن(Neuroprotection)

مروری بر نوروپروتکشن(Neuroprotection)

مروری بر نوروپروتکشن(Neuroprotection)

اگر چه درمانهای تازه جراحی و فارماکولوژیک در زمینه پیش آگهی در تعداد قابل توجهی از بیماران با طیف وسیعی از بیماریهای شبکیه پیشرفت نموده است ولی درمانهای بیماریهای شبکیه خیلی از اوقات منجر به دید کمی می شود.برای مثال علیرغم موفقیت بالای 90% برای جراحی سوراخ ماکولا (Macular hole) یا جداشدگی شبکیه و ماکولا در 60% بیماران باعث دید 40/20 یا بهتر می شود.

ظهور اخیر درمان آنتی VEGF برای Neovascular AMD یک درمان محوری محسوب می شود با این حال تنها 30 تا 40% بیماران برغم توقف فعالیت بافت Neovascular پیشرفت قابل توجهی در دید دارند.در بیماری های دیگر به مانند AMD آتروفیک و دیستروفهای رتین پیشرفت در حال انجام در درمان برای چشم پزشک و بیمار هر دو ناامید کننده است .مکانیزم پاتولوژیک اولیه زمینه ای برای عدم بهبود بینایی بعد از درمان بیماریهای رتین از بین رفتن سلولهای شبکیه است.

شایعترین مکانیزم از بین رفتن سلولهای بینایی (Apoptosis) آپوپتوز است.اخیرا درمانهای جدید در برگیرنده Neovascular جهت جلوگیری از مرگ سلولهای بینایی،از طریق Apoptosis بوجود آمده است.

آپوپتوز با محرکهای متفاوتی از قبیل ایسکمی و رادیاسیون و التهاب و استرس اکسید اتیو و نقایص ژنتیکی فعال می شود.در آپوپتوز یک زنجیره بیوشیمیایی پروتئازها فعال می شوند که مولکولهای داخل سلولی که لازمه حیات سلولی هستند را از بین می برد.همزمان با این عمل،سیتوپلاسم متراکم می شود،میتوکندری تخریب می شود و ماده هسته ای سلولی تجمع پیدا می کند.بعد از مرگ ،اجزاء سلولی داخل اجسام آپوپتوتیک DNAکروموزوم را تخریب میکنند.آنزیم مرکزی در آپتوز پروتئازها هستند که بنام Caspase ها شناخته می شوند.

تا به امروز انواعی از این آنزیمها در انسان شناخته شده است. Caspase ها واسطه تغییرات مورفولوژیک سلولی در طی پروسه آپتوپتوز هستند. Caspase ها در پروسه آپوپتوز بعنوان جلاد نامگذاری می شوند. Caspase ها بعنوان جزوئ زمینه ای غیر فعال در سلول وجود دارند وقتی فعال می شوند باعث مرگ سلولی با تخریب اجزائ کلیدی ریز ساختمانی سلولی می شوند و فاکتورهای سمی دیگر را فعال می نمایند. آپوپتوز از دو راه اولیه فعال می شود.از یک طریق آپوپتوز از طریق از طریق اجزاء خانواده رسپتورهای Tumor necrosis با رسپتور مرگ BR4,BR5 فعال می شود.

این راه Caspase-8 را فعال می نماید که سایر Caspase را فعال می کند که سپس اجزائ سلولی مثلDNA،پروتئین های اسکلتی و طیف متنوعی از پروتئینهای تنظیم کننده را هدف قرار می دهد بنابراین باعث ایجاد مشخصه های موفولوژیک آپوپتوز می شود.راه دوم آسیب میتوکندری ها است که باعث آزاد شدن سیتوکروم C می شود و باعث فعالیت Caspase می شود.

آزاد شدن پروتئینهای برانگیزنده آپوپتوز از میتوکندری بوسیله پروتئینهای ضد آپوپتوز و یا پروآپوپتوز از فامیل BCL2 تنظیم می شود.تنظیم آپوپتوز در ارتباط با پاتوژنز بیماریهای متعدد چشمی از قبیل گلوگرم،جدا شدگی شبکیه، AMDو دیستروفی شبکیه می باشد.


Neuroprotection در شبکیه

Neuroprotection در شبکیه درمانی است که آسیب نرونی را جلوگیری  می کند تا اینکه بخواهد یک پروسه خاص بیماری که باعث از بین رفتن بیماری می شود را شامل شود.این حالت باعث بوجود آمدن پتانسیلی می شود که با طیف وسیعی از درمانهای خاص بیماریها همراه می شود.همانطور که  دانسته ها از مکانیزمهای زمینه ای آپوپتوز و اهمیت آن در بیماریهای رتین افزایش می یابد، قدرت درمانهای Neuroprotection شبکیه ظهور بیشتری پیدا می کند. طیف درمانی متنوعی برای Neuroprotection شبکیه شناخته  شده است.هدف مرکزی Neuroprotection شبکیه جلوگیری از آپوپتوز سلولی می باشد.

این درمانها مواردی را شامل می شوند که پروتئینهای پروآپاپتوزوآنتی آپوپتوز  را تغییر می دهند که این ممکن است ازطریق فاکتورهای رشدو نوروترانسمیترها تحت تاثیر قرار گیرند.مدلهای حیوانی متعددی رل آپوپتوز در بیماریهای رتین را مورد بررسی قرار داده اند.درمانها شامل فاکتورهای  رشدی نوروتروفیک از قبیل CNTF,BDGF,PEDF,VEGF,BFGF می باشند هر کدام از این فاکتورهای رشد تاثیر مستقیم در مکانیزمهای آپوپتوز در چشم  دارند.

سایر روشهای درمانی شامل مهار پروتئینهای پروآپوپتوز و یا تحریک مکانیزمهای آنتی آپوپتوز با طیف وسیعی از اجزاء کوچکتر مولکولی هستند.


 عوامل نوروپروتکشن:

یکی از مهمترین عوامل Neuroprotection برای بیماریهای رتین Factor(CNTF) CiliaryNeurotrophic است که نشان داده شده دژنرسانس فتورسپتورها در بیماریهای دیستروفی ژنتیکی شبکیه و مدلهای ایسمکی شبکیه با افزایش ترشح BCC و سایر پروتئینهای آنتی آپوپتوز را به تاخیر می اندازد.

CNTF نشان داده شده است که در 13 مورد مدل حیوانی دیستروفی در گونه های متفاوتی اثر حمایتی بر رتین داشته است.این اثر وابسته به موتاسیون هم نیست بعلاوه بنظر میرسدCNTF از سایر موارد فاکتورهای نروتروفیک

موثرتر است. CNTFآتروفی لایه هسته دار خارجی را مانع می شود و فتورسپتورها را در مدلهای حیوانی دیستروفی رتین حفاظت می کند.همانند درمانهای دیگر فاکتورهای رشدی CNTF نیاز به تجویز دائمی برای تاثیر اپیتلیال دارد.اخیرا CNTF ،با یک سیستم حمل دارویی بدیع در هم امیخته شده است .این سیستم حمل دارویی تکنولوژی Encapsulated cell را داردکه در واقع سلولهای RPE تغییز شکل یافته هستند که بصورت ژنتیکی تغییر شکل پیدا کرده اند تا CNTF بسازند.این سلولها با جدار Immuno isolatory پوشانده شده اند.این جدار باعث تراوش CNTF در یک دوز ثابت می گردد.این وسیله باعث تراوش ثابت CNTF برای 20 ماه می گردد.این وسیله در فاز دو کار ازمایی بالینی برای AMD آتروفیک و رتینیت پیگمنتوزا می باشد.

راهی دیگر برای نوروپروتکشن شبکیه یک راه دیگر برای Neuroprotection شبکیه سیستم آلفا آدرنرژیک است که قسمتی از سیستم سمپاتیک است که تحریکات نورنها را کنترل می کند.

رسپتورهای خانواده آلفا آدرنرژیک شامل آلفا 1 و آلفا2 هستند فعالیت آلفا1 باعث افزایش فعالیت نرونی می شود در حالیکه آلفا 2 باعث جلوگیری از فعالیت نرونی می شود.آگو نیست آلفا 2 بنظر میرسد مستقیما اثرات Neuroprotectionدر مدلهای چشمی مختلف دارد. آگو نیست آلفا 2 ،آبشار سیگنالهای حیات که با فاکتورهای رشدی هم فعال میشود را فعال میکند.فعالیت رسپتور آلفا 2 باعث افزایش آزاد شدن راههای آنتی آپوپتوز شامل پروتئینهای BCL می شود.

بریمونیدین یک آلفا 2 انتخابی است که در درمان گلوکوم اثر ثابت شده ای دارد. بریمونیدین در مدلهای حیوانی متفاوتی شامل صدمات عصب با صره ،Ocular HYPERTENSION ، ایسکمی ناشی از فشار و ایسکمی عروقی ،صدمات فتورسپتور ناشی از نور و دژنرسانس فتورسپتور مورد ارزیابی قرار گر فته است.

در هر کدام از این مدلها ،توانایی Neuroprotection بریمونیدین نشان داده شده است. بریمونیدین همچنین در سری های کوچک کلینیکی در بیماران بار تینوپاتی دیابتی،AMD,AION مورد ارزیابی قرار گرفته است.کار بیشتر در مورد بریمونیدین به عنوان یک عامل Neuroprotection شبکیه در حال انجام است.

کار آزمایی های بالینی در حال ارزیابی بریمونیدین به عنوان ایمپلنت داخل ویتره برای درمان AMD آتروفیک و رتینیت پیگمانتوزا می باشند.

 

 

آینده ی نوروپروتکشن (Neuroprotection شبکیه)آینده ی نوروپروتکشن (Neuroprotection شبکیه) بنظر میرسد که امیدوار کننده باشد.

استرتژیهای ممکن برای Neuroprotection شبکیه شامل تجویز عوامل Neuroprotection به صورت درمان تکمیلی در بسیاری از بیماریهای شبکیه می باشد.برای مثال Neuroprotection شبکیه میتواند با  Anti VEGF در درمانAMD همراه شود.همچنین Neuroprotection شبکیه می تواند همرا با جراحی برای Macular Hole یا جدا شدگی شبکیه مورد استفاده قرار گیرد درنهایت ممکن است درمان Neuroprotection برای بیماریهای که لاعلاج محسوب میشود به عنوان خط اول درمان مطرح شود که از این سری بیماریها می توان به آتروفیک AMD و یا دیستروفی های رتین اشاره کرد.

آرشيو سه ساله پرسش و پاسخ موارد مرتبط با چشم پزشکي