دکتر بابک باب شریف ، متخصص چشم و فوق تخصص جراحی پلاستیک پلک و زیبایی و لیزر - جراحی رفراکتیو (Refractive Surgery) - لیزیک و لازک

جراحی رفراکتیو (Refractive Surgery) - لیزیک و لازک

جراحی رفراکتیو (Refractive Surgery)
لیزرهای اگزامیر بویژه لیزر آرگون – فلوراید با طول موج 193 نانومتر قادر به تبخیر بافتی می باشد. این نوع لیزر تقریباً بدون آسیب رساندن به بافتهای مجاور و یا زیر ناحیه لیزر، با استفاده از تابش های متعدد و افزایش تدریجی اندازه نقاط لیزری می تواند لایه های نازکی از قرنیه را با موفقیت تبخیر (Evaporate) کند.
در واقع با کنترل کامپیوتر، سطح قرنیه بازسازی می شود و بدلیل این تغییر شکل دائمی قادر به اصلاح عیوب انکاسری از جمله میوپی، هیپروپی، آستیگماتیسم و یا مخلوطی از آنها می باشد.



(Photorefractive KeratectomyPRK)
مشکلات اولیه این روش شامل کدورت سطحی قرنیه یا Corneal Haze ، با استفاده از تکنولوژیهای جدید لیزری و استفاده از میتومایسین C  بطور مشخصی کاهش یافته است . هیپروپی و میوپی بالا (بالاتر از 6 دیوپتر) به خوبی به PRK  پاسخ نمی دهند.
صدها هزار چشم بدلیل میوپی بطور موفقیت آمیزی در ایران، آسیا، اروپا و ایالات متحده تحت درمان قرار گرفته اند. اکنون PRK بطور وسیعی جایگزین جراحی رادیال کراتوتومی (Radial Keratotomy) شده که با عوارض زیادی از جمله اسکار عمیق ، سوارخ شدن قرنیه ، عفونت داخل چشمی، هیپروپی پیشرونده پس از جراحی همراه بود که این عوارض امروزه با استفاده از لیزر در جراحی های رفراکتیو قرنیه دیگر اتفاق نمی افتد . در این روش پرتو لیزر به منطقه مرکزی قرنیه تابانده می شود و با تغییر شدت و مدت تابش تغییر لازم و مورد نظر در انحنای قرنیه به وجود می آید . در PRK لایه بومن که به لایه اپی تلیوم قرنیه چسبیده است برداشته می شود . این عمل ممکن است در بعضی موارد منجر به ایجاد Haze  یا کدورت قرنیه شود.
برای آسیب نرساندن به بومن و در نتیجه جلوگیری از Haze از روش جایگزین آن یعنی Laser in situ keratomileusis یا (LASIK) استفاده می شود. در این روش توسط کراتوم مکانیکی فلاپ لایه ای که توسط لولا به قرنیه وصل است، از سطح قرنیه برداشته می شود و سپس بستر قرنیه با لیزر Ablate شده و بعد از آن فلاپ به جای خود برگردانده می شود.
در لیزیک بهبود دید سریعتر و درد بیمار کمتر از PRK  است ولی در عوض احتمال بروز عوارض با خطر بیشتر و طولانی تر وجود دارد.
LASEK یا Laser Subepithelial Keratomileusis بطور تئوری مزایای PRK و LASIK را با هم داراست.
امروزه اندازه نقاط لیزری در لیزرهای اگزامیر مدرن کوچکتر و دارای سیستم های Eye Tracking یا دنبال کردن حرکات چشم Wave Front Custom Ablation می باشند. لیزرهای Wave Front باعث افزایش دقت در درمان و کاهش Spherica Aberration  موجود در چشم و یا ناشی از تهیه فلاپ قرنیه می شوند. معتقدند که تکنیک Wave Front  می تواند باعث کاهش مشکلات دید شب پس از جراحی های رفراکتیو قرنیه گردد.لیزر اگزایمر همچنین برای درمان کدورتهای سطحی قرنیه از قبیل کراتوپاتی باندی شکل و یا درمان بیماریهای سطحی چشم و همچنین هموار و صاف کردن قسمت های نامنظم قرنیه و خراش های عود کننده قرنیه مورد استفاده قرار می گیرند که به آن PTK یا کراتکتومی فوتوتراپیوتیک گفته می شود. با توجه به تأثیرات بیومکانیکی که در این روش وجود دارد میزان قابلیت پیش بینی آن همانند PRK امکان پذیر نمی باشد.



لیزر فمتوسکند در جراحی رفراکتیو قرنیه
Femto Second Laser In Corneal Refractive Surgery
یکی از مشکلات عمل جراحی لیزیک تهیه فلاپ قرنیه با اندازه و ضخامت مناسب و سطح صاف و یکنواخت می باشد. در حال حاظر روش متداول ایجاد فلاپ قرنیه استفاده از تیغه میکروکراتوم می باشد. در این روش میزان انحنای قرنیه در ایجاد فلاپ مناسب بسیار اثر گذار است. وضعیت پلکها و اوربیت، وضعیت ساکشن و تیغه میکروکراتوم نیز سبب ایجاد بروز مشکلاتی برای تهیه فلاپ دلخواه می شود.
امروزه در عمل جراحی لیزیک برای ایجاد فلاپ قرنیه با ضخامت مناسب و سطح صاف و یکنواخت می توان از تکنولوژی جدید لیزر فمتوسکند (Femto Second Laser) استفاده نمود.




قطعه قطعه کردن هسته عدسی توسط لیزر فمتوسکند

فمتوسکند یک هزارم پیکوسکندویک میلیونیوم نانوسکنداست . این لیزر در طول موج مادون قرمز قرار دارد (1053 نانومتر). اندازه نقطه لیزر قمتوسکند حدود 3 میکرون یعنی کمتر از نصف اندازه یک گلبول قرمز می باشد. بنابراین این لیزر می تواند برش های بسیار دقیق و منظم و با ایمنی بسیار بالا در حد نقطه ای از عمق استرومای قرنیه ایجاد نماید. با استفاده از این توان بسیار بالای لیزر فمتوسکند علاوه بر جراحی های رفراکتیو کارگذاری حلقه های داخل قرنیه ، برش های اصلاح آستیگماتیسم قرنیه استفاده کرد.
اخیراٌ این لیزر با تغییراتی در دستگاههای مولد آن در جراحی کاتاراکت برای انجام برش کاتاراکت، کپسولاتومی قدامی، قطعه قطعه کردن هسته عدسی و برش های اصلاح آستیگماتیسم در کنار لیمبوس مورد استفاده قرار گرفته است. در واقع این لیزر یک چاقوی جادویی سه بعدی با توان برشی بسیار بالا درحد فمتوسکند برای انجام اغلب جراحی های سگمان قدامی می باشد.
مکانیزم اثر لیزر فمتوسکند ایجاد هزاران حفره ظریف محتوی گاز کربنیک(CO2) و آب در کنار هم در سطح اسکن شده می باشد.
از اتصال منظم این حفره ها در کنار هم لایه های استرومای قرنیه از هم جدا شده که با استفاده از یک اسپاچولا با نوک کند می توان به راحتی لایه ایجاد شده در قرنیه را با سطحی صاف جدا نمود.
بنابراین با این لیزر می توان برش های به نازکی 90 تا 110 میکرون از سطح قرنیه با شکل دلخواه در هر نوع انحنای قرنیه بدون نیاز به ساکشن قوی ایجاد نمود و بدلیل منظم و صاف بودن سطح برش ترمیم سریع و بدون اسکار و در نتیجه اصلاح عیب انکساری دقیق تری خواهیم داشت. همچنین عوارض بعد از عمل از جمله ایجاد آستیگماتیسم، خشکی چشم، Epithelial In Growth و عوارض مربوط به فلاپ نیز کاهش می یابد.
از مزایای لیزر فمتوسکند افزایش ایمنی ، دقت و تکرار پذیری آن و از معایب آن افزایش هزینه ها و اضافه شدن زمان عمل می باشد.

آرشيو سه ساله پرسش و پاسخ موارد مرتبط با چشم پزشکي