درمان مشکلات مجاری چشم

–

سیستم اشکی از چه اجزائی تشکیل شده و محل قرارگیری آنها کجاست؟

غدد اشکی یا lacrimal glands (هر چشم یک غده اشکی دارد) که در قسمت بالا و خارج کره چشم قرار دارند به همراه غدد اشکی کمکی Krause و Ciaccio در زیر لبه پلک قرار می‌گیرند باعث ترشح قسمت آبکی اشک می‌شوند. به طور کلی لایه‌های مختلف اشک عبارتند از:

۱- داخلی‌ترین و نازک‌ترین لایه که لایه نازکی از موکوس است توسط سلول هائی در ملتحمه تولید و ترشح می‌شود.

۲- لایه میانی ضخیم‌ترین لایه است و در واقع مانند محلول بسیار رقیق آب و نمک می‌باشد. غدد اشکی اصلی و کمکی این قسمت از اشک را تولید می‌کنند. عملکرد این لایه باعث مرطوب نگاه داشته شدن چشم و بیرون راندن گرد و غبار و اجسام خارجی می‌شود. اشکال در ترشح این لایه آبکی چشم، شایع‌ترین علت ایجاد خشکی چشم است و این بیماری اصطلاحاً کراتوکونژکتیویت سیکا نامیده می‌شود.

۳- سطحی‌ترین لایه اشک، لایه بسیار نازکی از جنس چربی است که به وسیله غدد میبومین ترشح می‌شود. وظیفه اصلی این لایه جلوگیری از تبخیر لایه‌های آبکی زیرین خود است.

اشک در سطح چشم منتشر شده و سپس از طریق دو منفذ کوچک punctum که در لبه داخلی پلک بالا و پایین هستند وارد مجاری اشکی lacrimal ducts و کیسهٔ اشکی lacrimal sac شده و در نهایت از طریق مجرای نازولاکریمال (دماغی اشکی) وارد بینی می‌شود. به همین دلیل است که ما در موقع گریه کردن دچار آب ریزش بینی می‌شویم؛ بنابراین همانطور که در شکل زیر می‌بینید سیستم اشکی شامل غدد اشکی اصلی و کمکی، مجاری اشکی، کیسه اشکی و مجرای نازولاکریمال است.

انسداد مجرای نازولاکریمال (اشکی) چیست؟

به انسداد مجرای باریک نازولاکریمال که به طور طبیعی باعث درناژ (تخلیه) اشک از سطح چشم می‌شود انسداد مجرای اشکی گفته می‌شود که به دو صورت اکتسابی و مادرزادی است که در این مبحث نوع مادرزادی آن بررسی می‌شود.

علت انسداد مادرزادی مجرای اشکی نازولاکریمال چیست؟

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان شایع است. ۱۰-۶% کودکان قبل از باز شدن کامل مجاری اشکی به دنیا می‌آیند. در بعضی منابع عنوان شده است که شیوع این اختلال در نوزادان ۵۰% است. علت این انسداد باقی ماندن مامبران (پرده) در انتهای مجرای نازولاکریمال در سمت بینی است.

علائم انسداد مادرزادی مجرای اشکی کدامند؟

معمولاً نوزادانی که این مشکل را دارند در ۲ تا ۶ هفته اول بعد از تولد علائمی نشان می‌دهند که شایع‌ترین آنها اشک ریزش است. در یک ماه اول بعد از تولد ترشح رفلکسی اشک (ریزش اشک) در زمان گریه کردن نداریم و اگر اشک بیاید به احتمال زیاد پاتولوژیک (ناشی از یک بیماری) است. از علائم دیگر این بیماری ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی است که در این صورت ناحیه زیر چشم، نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است. ممکن است این ناحیه متورم شود و ترشح موکوسی در کناره داخلی چشم دیده شود. در ۳/۱ موارد این درگیری دو طرفه است. معمولاً علائم نوزاد با گرد و غبار و باد تشدید می‌شود اما ترس از نور  photophobia وجود ندارد.

توجه: در کودکانی که اشک ریزش و photophobia دارند، گلوکوم مادرزادی باید در نظر گرفته شود.

تشخیص این انسداد چگونه صورت می‌گیرد؟

۱- با فشار ملایم بر روی کیسه اشکی lacrimal sac، مایع از منافذ اشکی puncta خارج می‌شود.

۲- موادی مانند فلئورسئین در داخل چشم ریخته می‌شوند و بر اساس زمان ناپدید شدن آنها از چشم و یا زمان حضورشان در داخل حفره حلقی دهانی (که با نور آبی کبالت ارزیابی می‌شود) می‌توان در مورد وجود یا عدم وجود انسداد قضاوت کرد. انجام این روش تشخیصی در نوزادان مشکلات خاص خود را دارد. برای انجام این تست تشخیصی ابتدا قطره ۱% فلئورسئین در ملتحمه ریخته می‌شود و سپس بین ۲ تا ۵ دقیقه صبر می‌کنیم. در شرایط طبیعی بعد از ۵ دقیقه تقریباً نباید هیچ فلئورسئینی در چشم باقی مانده باشد.

درمان انسداد مادرزادی مجرای اشکی چیست؟

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان در اغلب موارد خود به خود بهبود می‌یابد به طوری که معمولاً تا قبل از ۱ سالگی در ۹۵% کودکان مجرای اشکی باز می‌شود. درمان‌های مداخله‌ای این بیماری شامل روش‌های غیر جراحی و جراحی است.

۱ – درمان conservative (غیر جراحی) شامل تحت نظر گرفتن، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است. برای ماساژ لازم است که دست خود را بشوید و انگشت اشاره خود را روی کناره داخلی (سمت بینی) چشم قرار دهید و به سمت پایین فشار دهید. همچنین ممکن است از شما خواسته شود تا از کمپرس گرم استفاده کنید. درصورت وجود عفونت، استفاده از یک پماد یا قطره آنتی بیوتیک موضعی مفید است. توجه داشته باشید که آنتی بیوتیک باعث برطرف شدن انسداد نمی‌شود.

۲- اگر انسداد مجرای اشکی بعد از چند ماه با درمان‌های فوق برطرف نشود، یا یک عفونت شدید رخ دهد و یا کودک شما عفونت‌های عود کننده داشته باشد لازم است probing صورت گیرد که در ۹۵-۸۵% موارد در کودکان زیر یک سال موفقیت آمیز است ولی با افزایش سن کودک احتمال موفقیت کاهش می‌یابد. عمل probing یک روش جراحی است که حدوداً ۱۰ دقیقه طول می‌کشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می‌شود تا انسداد را برطرف کند. برخی از پزشکان معتقدند سن مناسب probing ۶ ماهگی است که بدون بیهوشی عمومی در کلینیک قابل انجام است اما عده‌ای نیز معتقدند probing تا یک سالگی به تأخیر انداخته شود تا حداکثر شانس باز شدن خود به خودی مجرا به کودک داده می‌شود. در این سال probing در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

۳- اگر probing ناموفق باشد و یا در این اقدام نشان داده شود که stenosis (تنگی و باریکی مجرا) وجود دارد ممکن است نیاز به اقدامات جراحی گسترده‌تری مانند silicone tube intubation باشد که در این روش یک لوله از جنس سیلیکون در داخل مجرای اشکی به مدت ۶ ماه گذشته می‌شود که موجب انبساط مجرا می‌شود و بعد از این مدت طی یک جراحی کوچک از چشم خارج می‌گردد.

۴- Balloon dacryoplasty: یک روش جراحی جدیدتر balloon catheter dilation است که در این روش یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کار گذاشته می‌شود. در ابتدا این بالون توسط یک مایع استریل به مدت ۹۰ ثانیه منبسط می‌شود و سپس مایع خارج می‌شود و مجدداً بالون به مدت ۶۰ ثانیه منبسط شده و در انتها مایع خارج می‌شود. میزان موفقیت این روش بین ۱۰۰-۸۰% گزارش شده است.

۵- در موارد نادری که کودکان علیرغم اقدامات درمانی فوق همچنان اشک ریزش دارند ممکن است در کودکان مانند بزرگسالان DCR یا dacryocystorhinostomy انجام شود. این روش که درمان اصلی در اکثر بیماران مبتلا به انسداد اکتسابی نیز می‌باشد باید در افرادی مورد استفاده قرار گیرد که داکریوسیستیت راجعه، بازگشت مایع موکوئیدی، اتساع دردناک کیسه اشکی و یا اشک ریزش آزاردهنده دارند. اگر چه روش‌های مختلفی برای درمان این حالت وجود دارد اما تکنیک اصلی در همه آنها باز کردن یک راه عبور از داخل کیسه اشکی به فضای بینی است.

علت بیماری اشک ریزش از چشم

یکی از علل مهم اشک ریزش تنگی و یا انسداد مجرای تخلیه اشک از چشم به بینی است علت بیماری عمد تا در کودکان مادرزادی و در بالغین بخصوص خانم‌ها اکتسابی است این امر می‌تواند به دنبال ضربه به‌صورت و چشم عمل جراحی سینوس و بینی و یا مصرف برخی داروها رخ دهد. از علل دیگر اشک ریزش غیرطبیعی بودن محل قرار گرفتن پلک‌ها و یا عوامل محرک زا در چشم است.

علائم بیماری اشک ریزش

اشک‌ریزی علامت عمده در بیماران است. گاهی تجمع اشک در چشم سبب تار شدن دید شده و بیمار به‌این‌علت مراجعه می‌کند. گاهی این انسداد منجر به عفونت و ترشحات چرکی و چسبنده می‌شود. عفونت ممکن است سبب برآمدگی پوست در ناحیه کیسه اشکی در بخش داخلی چشم گردد. اشک‌ریزی مداوم همچنین می‌تواند منجر به آسیب در ناحیه پوست پلک و سبب برگشتگی پلک به سمت خارج (Ectropion) شود.

درمان اشک ریزش

درمان اشک ریزش در کودکان در مراحل اولیه ماساژ دادن صحیح و استفاده از قطره‌های موضعی تجویزشده است. در ۹۰٪ کودکان با تمهیدات فوق مجرای اشکی خودبه‌خود باز می‌شود. در صورت عدم باز شدن مجرا یا عفونت‌های مکرر نیاز به عمل جراحی میل زدن مجرای اشکی پیدا می‌شود. قرار دادن لوله و ایجاد راه ارتباطی ثانویه بین مجرای اشکی و بینی در مراحل بعدی DCR قرار می‌گیرد.

در بزرگ‌سالان در موارد تنگی مجرا می‌توان از قرار دادن لوله استفاده کرد. لازم به ذکر است که در اکثریت موارد میل زدن مجرای اشکی در بزرگ‌سالان جهت تشخیص محل انسداد است و جنبه درمان ندارد. انسداد مجاری اشکی در بزرگ‌سالان در اکثریت موارد نیاز به عمل DCR دارد. یعنی ایجاد راه ارتباطی ثانویه بین مجرای اشکی و بینی دارد.

DCR عمل را می‌توان از داخل بینی با اندوسکوپ و یا از طریق خارجی با برش روی پوست انجام داد. میزان موفقیت عمل از راه بینی کمتر است ولی حسن این عمل این است که برش بر روی پوست داده نمی‌شود. از لیزر و امواج رادیویی جهت بازنمودن بافت‌ها و اتصال راه مجرای اشکی و بینی می‌توان استفاده نمود. پس از مشورت با پزشک متخصص چشم و جراح مجاری اشکی می‌توانید نوع عمل را انتخاب کنید.

توصیه

بیمار می‌بایست دو هفته قبل از عمل جراحی داروهایی که شانس خونریزی حین عمل یا پس از عمل جراحی را افزایش می‌دهند مثل آسپیرین، دیکلوفناک، بروفن، وارفارین را قطع نمایید.